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医保基金监管制度

第一章总则

第一条为有效防控医保基金使用风险，规范公司涉及医保基金相关业务流程，保障基金安全高效运行，维护参保人员合法权益，结合公司实际运营情况，制定本制度。通过建立健全医保基金监管长效机制，强化内部风险管控，提升业务合规水平，防范重大风险事件发生，特此规定。

第二条本制度适用于公司所有部门、下属单位及全体员工，涵盖医保基金使用相关的采购、服务、结算、数据管理等业务场景，包括但不限于医药产品采购、医疗服务合作、费用审核报销、信息系统运维等环节。各部门及下属单位需严格按照本制度执行，确保医保基金监管要求贯穿业务全流程。

第三条本制度涉及的核心术语定义如下：

（一）“医保基金专项管理”指公司为规范医保基金使用行为，防范系统性风险，围绕采购、结算、数据等关键环节建立的合规管理体系，包括制度建设、风险识别、审查监督、责任追究等环节。其外延涵盖医保基金使用全流程的合规管控措施。

（二）“医保基金监管风险”指因业务流程不规范、制度执行不到位、员工履职不合规等可能导致医保基金损失或引发监管处罚的潜在风险，如虚开发票、过度医疗、数据泄露等。

（三）“医保基金合规”指公司医保基金使用行为严格遵守国家及地方医保监管政策、行业规范及公司内部制度要求，确保基金使用真实、合法、高效。其内涵强调主动合规与持续改进。