口腔放射设备使用患者登记表范本.docx

口腔放射设备使用患者登记表范本

一、基础信息栏

项目

内容

填写说明

姓名

必填,与身份证保持一致

性别

□男□女□其他

必填,勾选对应选项

出生日期

年月日

必填,公历日期填写

年龄

必填,按检查当日实足年龄计算

身份证号

必填,用于身份核验与医疗档案关联

联系电话

必填,预留可随时联系的手机号码

备用联系电话

选填,紧急情况下联系人电话

现住址

省市区(县)街道(乡镇)门牌号

必填,方便后续随访

户籍地址

省市区(县)街道(乡镇)门牌号

选填,与现住址一致可标注“同现住址”

职业类型

□党政机关□企事业单位□服务业□制造业□农业□学生□离退休□自由职业□无业□其他

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