口腔放射设备使用患者登记表范本
一、基础信息栏
项目
内容
填写说明
姓名
必填,与身份证保持一致
性别
□男□女□其他
必填,勾选对应选项
出生日期
年月日
必填,公历日期填写
年龄
岁
必填,按检查当日实足年龄计算
身份证号
必填,用于身份核验与医疗档案关联
联系电话
必填,预留可随时联系的手机号码
备用联系电话
选填,紧急情况下联系人电话
现住址
省市区(县)街道(乡镇)门牌号
必填,方便后续随访
户籍地址
省市区(县)街道(乡镇)门牌号
选填,与现住址一致可标注“同现住址”
职业类型
□党政机关□企事业单位□服务业□制造业□农业□学生□离退休□自由职业□无业□其他
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