节育器放置手术同意书.docx

节育器放置手术同意书

患者基本信息

姓名：__________性别：□女□其他年龄：__________门诊/住院号：__________身份证号：__________联系电话：__________住址：__________

婚育史：孕____次产____次末次分娩时间：__________分娩方式：□顺产□剖宫产□其他末次月经时间：__________避孕史：__________既往病史：__________药物过敏史：__________

术前检查结果确认：□妇科超声（宫腔深度____cm，宫腔形态正常，无占位性病变）□阴道分泌物常规（无滴虫、霉菌、细菌感