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间质性肾炎（慢性）病历模版

一般情况

姓名：XXX性别：男年龄：52岁民族：汉婚姻：已婚职业：农民籍贯：XX省XX市现住址：XX省XX市XX镇XX村联系方式：13XXXXXXXXX入院日期：202X年X月X日记录日期：202X年X月X日病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

主诉

反复乏力、夜尿增多3年，加重伴双下肢水肿1周

现病史

患者3年前无明显诱因出现全身乏力，活动后加重，休息后可略缓解，同时出现夜尿增多，每晚起夜3-4次，每次尿量约300-400ml，总夜尿量约1200-1500ml，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无腰痛、腹痛，无口干、多饮、多食，无皮肤瘙痒、恶心呕吐，当时未予重视，未行任何检查及治疗。此后上述症状呈慢性渐进性加重，逐渐出现口干、多饮，每日饮水量约2000-2500ml，偶有双下肢踝部轻度水肿，经休息后可自行消退，曾自行购买“六味地黄丸”“金匮肾气丸”等中成药口服，连续服用3个月，症状无明显改善。

1年前患者因受凉后出现发热、咳嗽，自行服用“安乃近”“感冒灵颗粒”1周后，乏力、夜尿增多症状进一步加重，夜尿增至4-5次，双下肢水肿范围扩大至小腿，遂前往当地镇卫生院就诊。查尿常规：尿蛋白(±)，尿潜血(±)，尿比重1.011；肾功能：血肌酐(SCr)182μmol/L，尿素氮(BUN)9.5mmol/L，尿酸(UA)456μmol/L；空腹