开放性颅脑损伤病历模版.docx

开放性颅脑损伤病历模版

入院记录

姓名：XXX性别：男年龄：38岁籍贯：XX省XX市

职业：建筑工人婚姻状况：已婚民族：汉族

住址：XX市XX区XX路XX号入院日期：202X年X月X日16:00

记录日期：202X年X月X日16:30病史陈述者：患者工友XXX

可靠程度：可靠

主诉：头部外伤后意识朦胧伴头皮流血4小时

现病史：患者于202X年X月X日12:00在本市XX工地进行外墙作业时，被上方坠落的直径约5cm钢管砸伤额顶部头部，当即倒地，意识丧失，持续约20分钟后转呈朦胧状态，不能准确回答问题，诉头部剧烈胀痛，伴恶心呕吐4次，非喷射性，为胃内容物，量约200ml/次，无呕血。