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间质性肾炎（急性）病历模版

姓名：XXX性别：男年龄：42岁民族：汉婚姻状况：已婚职业：办公室职员出生地：XX省XX市现住址：XX省XX市XX区XX路XX号联系电话：XXX-XXXXXXX入院日期：2024年5月20日10:30记录日期：2024年5月20日15:00病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠住院号：20240520012科室：肾内科床号：32床

主诉：发热伴双侧腰痛、尿量减少5天，发现血肌酐升高2天。

现病史：患者5天前因受凉后出现咽痛、鼻塞、流涕，自测体温37.8℃，于社区医院诊断为“急性上呼吸道感染”，予口服头孢克洛胶囊0.25gtid治疗。服药第2天（5月16日），患者出现发热加重，体温波动于38.5-39.2℃，伴双侧腰部胀痛，以左侧为著，活动后加重，同时出现尿量较前明显减少，由平日的1500-1800ml/d降至400-600ml/d，尿色深黄，无肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛，无皮疹、瘙痒，无关节疼痛、肌肉酸痛，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻，无咳嗽、咳痰、胸闷、气促。患者未予重视，继续服用头孢克洛至5月18日，上述症状无缓解，遂于当地市人民医院急诊就诊，行血常规示：WBC12.8×10^9/L，N85%，L12%，Hb135g/L，PLT220×10^9/L；尿常规示：蛋白（+），白细胞（+++），红细胞（+），隐血（++），白细胞管