交给医院的医患纠纷申请书.docxVIP

交给医院的医患纠纷申请书

申请人×××，性别×，××××年××月××日出生，×族，居民身份证号码：××××××××××××××××××，住址：××省××市××区××街道××路××号××小区××栋××单元××室，联系电话：×××××××××××。

被申请人：××市××医院，统一社会信用代码：××××××××××××××××××，住所地：××省××市××区××大道××号，法定代表人：×××，职务：院长，联系电话：×××××××××××。

申请事项

一、请求贵院针对申请人与被申请人之间的医疗损害责任纠纷，于收到本申请书之日起15日内组织医患双方开展调解工作，对案涉诊疗过程中的违规过错行为开展内部调查，并向申请人出具书面调查结论。

二、请求贵院责令被申请人向申请人赔偿因诊疗过错产生的各项经济损失及精神损害抚慰金合计人民币428961.73元（赔偿明细附后）。

三、请求贵院责令被申请人就本次诊疗过错导致申请人肾功能不可逆损伤的损害后果，向申请人出具书面赔礼道歉。

四、请求贵院对涉事医护人员违反诊疗规范、未落实核心医疗制度的行为，按照医疗机构内部管理规定及卫生健康行政部门相关要求予以追责，并将最终追责结果以书面形式告知申请人。

事实与理由

一、完整诊疗经过（所有时间、检查数据均有缴费凭证、检查报告、病历资料佐证）

1.首次就诊（2023年3月12日）：违规漏诊、未履行告知义务

2023年3月