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2025年医疗卫生行业临床部医师病历书写规范手册

第1章病历书写基本原则

1.1病历书写总体要求

病历书写质量直接反映临床诊疗活动的规范性，也关乎医疗质量的核心指标。一份合格的临床病历，应当真实、准确、完整、及时地记录患者病情变化和诊疗过程。这不仅是法律法规的刚性要求，更是提升医疗安全系数的必然选择。国际医疗质量管理标准（如JCI认证）普遍强调，病历作为医疗行为的法律文书，其书写必须达到客观反映诊疗全程的标准。国内《医疗纠纷预防和处理条例》明确规定，病历缺失或书写不规范将承担相应法律责任。统计数据显示，医疗纠纷中因病历书写缺陷引发的案例占比高达35%，其中记录不及时、描述不具体、签名不规范等问题最为突出。医师应当将病历书写视为临床工作的基本职责，培养严谨细致的职业习惯。

1.2病历书写规范与格式

病历书写必须遵循国家卫健委发布的《病历书写基本规范（2025版）》技术标准，这一规范整合了国际疾病分类（ICD-11）最新编码规则和临床路径管理要求。主诉部分应采用时间+主要症状+体征的三段式结构，例如3天发热伴咳嗽；现病史记录需包含起病时间、诱因、症状演变、诊疗经过、检查结果等要素，遵循时间顺序排列，避免使用模糊表述。体格检查必须按系统顺序进行记录，各系统检查结果采用系统+主要阳性体征的模块化呈现方式，如呼吸系统：双肺呼吸音粗，闻及湿啰音。专科检查应采用国际通用的解剖学定位描