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医疗卫生行业护理部护士护理记录书写工作手册（执行版）

第1章护理记录概述

1.1护理记录的定义与意义

护理记录是什么？它不仅是患者诊疗信息的客观载体，更是护理工作的核心凭证。一份完整的记录，应涵盖患者病情变化、治疗反应、护理措施及效果评估等关键内容。例如，在ICU监护室，每小时记录的血压、心率变化，可能直接影响多学科团队的抢救决策。据统计，超过60%的临床决策依赖护理记录中的数据支撑。若记录缺失或错误，不仅可能导致医疗差错，甚至引发法律纠纷。因此，护理记录的意义远超“书写任务”，它关乎患者安全、医疗质量，也是护理专业性的体现。

1.2护理记录的基本原则

如何确保护理记录的规范性与科学性？核心原则包括真实性、及时性、准确性和完整性。真实性要求记录内容必须基于临床观察，避免主观臆断或模糊描述；及时性强调应在事件发生后24小时内完成，急诊记录需实时书写；准确性需精确到数值单位（如“体温37.2℃”而非“体温37℃左右”）；完整性则要求覆盖所有必要项目，如过敏史、用药记录、伤口换药细节等。例如，术后患者若未记录引流液颜色异常，可能延误感染诊断。违反这些原则，轻则影响治疗连续性，重则构成医疗事故隐患。

1.3护理记录的类型与分类

护理记录并非单一格式，而是根据用途分为多种类型。主观记录（如患者主诉、护理评估）和客观记录（生命体征、检查结果）需严格区分；根