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慢病管理从理论到实战：落地难题与解决路径

全版（深度调研报告）

2026年7月

慢病管理从理论到实战：落地难题与解决路径——深度调研报告（全版）

第一章调研总述与整体现状

1.1调研背景

中国慢病患者已超4亿，慢病疾病负担占全国总体疾病负担70%以上。2025年国家卫健委等六部门联合印发《关于加强基层慢性病健康管理服务的指导意见》（国卫基层发〔2025〕15号），首次明确提出以群众健康改善和慢性病患者满意度为导向，标志着慢病管理从重视过程向追求效果的政策转向。然而，政策信号与基层现实之间存在显著落差——建档率80%以上、随访率约60%，但高血压控制率仅16.8%-25.4%，过程指标的虚假繁荣掩盖了实战管理的深层失效。

本文以慢病管理实战落地为核心命题，聚焦两个关键模块——公共卫生（慢病患者知行脱节与行为转型）和绩效考核（考核导向修正与教练式管理激励），系统剖析理论懂、实战难的五层根源，提出分阶段整改路径。

1.2调研范围与核心问题

调研范围：全国基层慢病管理服务体系，涵盖社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室三级网络，聚焦高血压和糖尿病两大基础慢病。

核心问题：慢病管理为何管了没用？——三个层面相互强化的恶性循环：

患者端知行脱节：知晓→治疗→控制三级衰减，治疗到控制环节衰减最大（29个百分点）

医护端管理空转：随访=填表，66.78%患者全年只服药不做任