昏迷病人的病历书写范文.docx

昏迷病人的病历书写范文

一、入院记录

患者姓名：张某；性别：男；年龄：65岁；民族：汉族；婚姻状况：已婚；出生地：XX省XX市；职业：退休工人；入院时间：2023年10月24日10:00；记录时间：2023年10月24日11:30；病史陈述者：患者家属（妻子）；可靠程度：基本可靠。

主诉：

突发意识丧失伴右侧肢体无力3小时。

现病史：

患者于3小时前（今晨7:00左右）在公园晨练时无明显诱因突发头痛，家属描述为剧烈的爆炸样头痛，位于前额及颞部，随即出现恶心、呕吐2次，呈非喷射性，呕吐物为胃内容物，量中等，不含咖啡渣样物。呕吐后患者随即倒地，呼之不应，伴有右侧肢体活动障碍，无抽搐，无大小便失