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口腔门诊病历书写模板

章节/项目

详细内容说明与书写规范

临床范例与注意事项

一、基础信息与主诉

患者基本信息录入此部分为病历的法律效力基础，必须确保准确无误。需包含患者姓名、性别、出生年月日、身份证号（或医保卡号）、联系电话、职业及既往药物过敏史。特别是过敏史，必须用红笔或显著标识注明，如无过敏史需标注“未发现”或“否认”。主诉记录规范主诉是患者就诊的主要原因和症状，必须简明扼要，一般不超过20个字。应包含症状、部位及持续时间。主诉必须使用患者自己的语言，避免直接使用医学术语，除非患者能准确表达。记录时应遵循“症状+部位+时间”的结构。

范例：姓名：张三；性别：男；出生日期：1985-05-12；过敏史：否认药物过敏史。主诉范例：1.右下后牙冷热刺激痛一周，夜间痛三天。（正确，包含症状、部位、时间）2.要求洗牙。（正确，反映患者需求）3.牙疼。（过于简单，缺乏部位和时间，需在问诊中补充）注意事项：若患者有多个主诉，应按轻重缓急排序，分别记录。

二、现病史

现病史详细书写要求现病史是对主诉的详细阐述和病史追溯。应围绕主诉详细描述疾病的发生、发展、演变过程、诊疗经过及目前情况。核心要素包括：1.起病情况：患病时间、起病急缓、诱因（如劳累、进食硬物等）。2.症状特点：疼痛的性质（自发性、激发性、阵发性、持续性）、程度（VAS评分）、部位