脑白质疏松病历模版.docx

脑白质疏松病历模版

【主诉】

反复头晕伴记忆力进行性下降2年，加重伴左侧肢体麻木1周

【现病史】

患者2年前无明显诱因出现阵发性头晕，发作时感头重脚轻，无天旋地转、恶心呕吐、视物模糊及肢体抽搐，每次持续10-15分钟，劳累或情绪激动后发作频率增加，休息后可自行缓解，未予系统诊治。随后逐渐出现记忆力进行性下降，初期表现为日常物品（钥匙、手机）放置位置遗忘、忘记刚告知的事项，远期记忆相对保留；近半年来记忆力下降进一步加重，出现无法独立完成购物、做饭等日常事务，多次遗失随身物品，曾于2024年1月在社区卫生服务中心行头颅CT检查，提示“双侧侧脑室周围脑白质疏松”，予“银杏叶片”口服治疗，症状无明显缓