脑挫裂伤病历模版.docx

脑挫裂伤病历模版

入院记录

主诉：头部外伤后意识模糊伴头痛呕吐6小时

现病史：患者于X年X月X日18:00骑电动自行车与小型轿车发生追尾碰撞，头部左侧先着地，当即出现意识模糊，呼之能睁眼但不能正确应答，伴左侧额颞部持续性胀痛，程度剧烈（VAS评分8分），恶心、呕吐3次，为胃内容物，非喷射性，量约200ml/次，无四肢抽搐、肢体瘫痪、大小便失禁。家属立即拨打120急救电话，送往当地县人民医院急诊，于19:00行头颅计算机断层扫描（CT）检查，报告提示：“左侧额颞叶脑挫裂伤，散在出血灶融合成片，出血量约30ml；左侧额颞部薄层硬膜下血肿，最大厚度约1.2cm；中线结构向右偏移约0.8cm，左侧脑室