脑出血（脑叶）病历模版.docx

脑出血（脑叶）病历模版

入院记录

主诉：突发左侧肢体无力伴言语不清6小时，头痛恶心2小时

现病史：患者于6小时前晨起如厕时（无明显情绪激动、劳累诱因）突发右侧颞顶部胀痛，程度中等，尚能忍受，随即出现左侧上肢持物不稳，左侧下肢行走拖拽，伴言语含糊，不能清晰表达完整语句。家属发现后呼叫患者，患者应答尚准确，但语速缓慢、发音欠清。2小时前患者头痛加重，伴恶心，呕吐胃内容物1次（非喷射状，量约200ml，为未消化食物），意识未出现明显昏迷，家属遂送至我院急诊。急诊行头颅CT示：右侧颞叶脑叶出血，出血量约38ml（多田公式计算：长径5.2cm，宽径4.0cm，层数5层，V=π/6×5.2×4.0×5≈5