脑出血（外伤性）病历模版.docx

脑出血（外伤性）病历模版

入院记录

姓名：XXX性别：男年龄：42岁民族：汉族婚姻状况：已婚职业：货车司机出生地：XX省XX市现住址：XX市XX区XX路XX号联系电话：XXXXXXXXXXX入院时间：202X-XX-XX16:30记录时间：202X-XX-XX17:30

病史陈述者：患者本人及家属可靠程度：可靠

主诉：头部外伤后头痛伴右侧肢体乏力、言语费力6小时。

现病史：患者于6小时前（202X-XX-XX10:30）驾驶货车在XX国道行驶时，因前车急刹追尾撞击前方货车尾部，前额部撞击方向盘，当即意识丧失，约10分钟后自行清醒，醒后不能回忆受伤经过（逆行性遗忘），