慢性胆囊炎（结石性）病历模版.docx

慢性胆囊炎（结石性）病历模版

主诉：反复右上腹隐痛伴餐后腹胀不适5年，加重伴右侧肩背部放射痛3天。

现病史：患者于5年前无明显诱因出现右上腹隐痛，伴餐后腹胀不适，主要发生于进食油腻食物（如油炸食品、肥肉）后，疼痛呈持续性隐痛，程度轻，可耐受，伴轻度恶心，无呕吐、发热、寒战，无皮肤巩膜黄染，无腰背部放射痛，症状持续约1-2小时后可自行缓解，或服用“消炎利胆片”后缓解。发作频率约每1-2月1次，未予重视，未系统诊疗。2年前因症状发作频繁（每月2-3次），于当地社区卫生服务中心行腹部B超检查，提示“胆囊大小约7.8cm×3.2cm，壁增厚约0.3cm，毛糙，胆囊腔内可见多个强回声光团，最大约1.5c