病史采集模板 医生必备实用工具.pdfVIP

一、现病史：包括以下5部分

痛出现时间部位范围性质程度持续时间加重或缓解因素和咳嗽喷嚏体位的关系伴随症状有无发热呕吐眩晕焦虑失眠视力改变全身状态发病以来饮食睡眠大小便及体重变化诊疗经过发病以来是否到医院检查过曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效相关病史药物过敏史手术史三胸

1、根据主诉及相关鉴别询问

1）、病因、诱因

2）、主要症状的特点

3）、伴随症状

4）、全身状态：即发病后一般状态（发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况）

续时间加重或缓解因素伴随症状有无寒战结膜充血淋巴肿大肝脾肿大出血昏迷全身状态发病以来饮食睡眠大小便及体重变化诊疗经过发病以来是否到医院检查过曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效相关病史药物过敏史手术史二头痛病因诱因主要症状特点发作急缓程度病程疼

2、诊疗经过

1）、是否到医院看过？曾做过哪些检查？

2）、做过哪些治疗，治疗效果如何？的程频率呕吐物的量颜色气味性状呕吐的前驱症状吐前恶心不伴恶心突发性喷射状呕吐呕吐与进食的关系伴随症状有无腹泻腹胀发热寒战食欲不振消化不良消瘦乏力有无皮肤巩膜黄染有无头痛头晕意识障碍全身状态发病以来饮食睡眠大小便及体重变化诊疗经过发病以来是否

二、既往史（相关病史）