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医保定点服务协议书遗失处理指南

一、医保服务协议书遗失情况说明（可直接复制打印、盖章）

遗失情况说明

XX市/县医疗保障经办中心：

我单位【机构全称：】，统一社会信用代码：，地址：\\\\\\\\\\\\\\\\，为医保定点【医疗机构/零售药店】。

我单位与贵中心签订的《医疗保障定点服务协议书》（协议签订时间：\\\\年\\月\\日，协议编号：\\\\\\\\，协议有效期：\\\\年\\月\\日至\\_\年\\月\_日），因保管不慎，原件现已遗失。

经单位内部多方查找，仍无法找到原件。我单位确认该协议真实有效，承诺继续严格遵守协议全部条款、医保各项法律法规，依法合规开展医保结算服务。如因协议书遗失产生任何纠纷与法律责任，均由我单位自行承担。

现特向贵中心报备遗失情况，申请调取贵中心存档协议复印件并加盖档案专用章，用于单位存档、迎检备查。

特此说明。

申请单位（加盖公章）：\\\\\\\\\\\\

法定代表人签字：\\\\\\\\\\\\\\\\\\

联系电话：\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\

日期：\\\\\\年\\\\月\\__日

?填写提示：有协议编号尽量填上；不清楚编号可以空着，窗口可内部查询。

二、医保定点服务协议书丢失会影响日常医保报销吗？

不会影响正常医保刷卡、费用申报、医保基金结算。

协议效力以医保经办系统备案、医保中心留存档案为准，不以你