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2025年金融保险行业核保部核保员保险核保标准手册

第1章总则

1.1指导思想

核保工作犹如金融保险行业的“防火墙”，每一份保单的承保决策都直接影响着公司的风险敞口与经营效益。在2025年这个业务变革加速的年份，核保标准手册的制定必须以“风险为本”为核心，兼顾市场竞争力与合规性。如何平衡风险控制与业务发展？答案在于建立一套科学、透明且动态优化的核保体系。该体系应既能有效识别并缓释潜在的保险欺诈（如团伙骗保、过度医疗等典型案例发生率已达行业平均水平的1.5%），又能为优质客户提供合理的承保条件，最终实现公司价值的长期稳定。指导思想绝非纸上谈兵，而是要转化为每一位核保员日常操作中的判断基准。

1.2基本原则

核保决策必须遵循客观性、一致性、及时性和审慎性四大原则。客观性要求核保员基于事实而非主观臆断做出判断，每一项健康告知都必须得到严格验证；一致性意味着同一风险等级的客户应获得相同的承保条件，避免因个人偏好导致标准差异（参考行业最佳实践，同类风险客户的核保条件变异性应控制在5%以内）；及时性强调在确保质量的前提下，尽快完成核保流程，影响客户体验的关键节点处理时效不应超过48小时；审慎性则体现在对未知风险的预判和准备金计提的合理性上，例如对新兴风险（如基因编辑相关疾病的保障范围）应持更为谨慎的态度。这些原则共同构成核保工作的行为底线。

1.3适用范围

本手册适用于公司所有