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AI大模型适配医保智能审核技术方案

摘要：本研究旨在探讨AI大模型适配医保智能审核的技术方案与实施路径。通过分析当前医保审核在人工审核效率低、规则引擎僵化、临床合理性判断不足、欺诈检测精准度低及全流程追溯薄弱等方面面临的突出矛盾与瓶颈制约，揭示大模型赋能医保智能审核的内在逻辑与核心价值。研究提出了一套涵盖大模型预训练与领域适配、临床合理性智能审核、费用异常检测与欺诈识别、审核结果可解释性与信任校准及全流程追溯与持续优化等维度的系统性技术方案，为推动医保审核从规则驱动向大模型驱动、智能审核的新发展阶段跨越提供理论参考与技术指引。

关键词：AI大模型；医保智能审核；领域适配；临床合理性判断；可解释性

第一章AI大模型适配医保智能审核的时代背景

在健康中国战略深入推进与数字中国战略加速实施的宏观背景下，医保审核作为医保基金的守门人、医疗费用控制的调节阀与医疗服务行为的监控器，其审核精度、效率与公信力直接关乎医保基金安全、医疗服务质量与社会公平正义。然而，当前医保审核在人工审核效率低、规则引擎僵化、临床合理性判断不足、欺诈检测精准度低及全流程追溯薄弱等方面存在显著短板，制约了医保审核从经验主导向大模型驱动、智能审核的范式转变。AI大模型技术的突破性进展，为破解上述难题提供了前所未有的技术可能，正深刻重塑着医保审核的底层逻辑与运行机制。

当前，我国医保审核呈现体系初具、智能化水平待升的复杂