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大模型驱动医疗保障管理智能化实践

摘要：本研究旨在探讨大模型驱动医疗保障管理智能化的实施路径与策略体系。通过分析当前医疗保障管理在基金风险防控不足、智能审核精准度低、个性化服务缺失、经办服务效率低下及全流程追溯薄弱等方面面临的突出矛盾与瓶颈制约，揭示大模型赋能医疗保障管理的内在逻辑与核心价值。研究提出了一套涵盖基金风险防控与智能审核、个性化参保服务与精准推荐、经办服务效能提升与流程优化、医疗费用智能监控与欺诈检测及全流程追溯与决策支持等维度的系统性智能化方案，为推动医疗保障管理从经验主导向大模型驱动、智能治理的新发展阶段跨越提供理论参考与实践指引。

关键词：大模型；医疗保障管理；基金风险防控；智能审核；个性化参保服务

第一章大模型驱动医疗保障管理智能化的时代背景

在健康中国战略深入推进与数字中国战略加速实施的宏观背景下，医疗保障作为民生保障的压舱石、社会公平的调节器与医疗体系的战略性购买者，其管理效能、基金安全与服务水平直接关乎亿万民众的健康福祉、社会和谐稳定与国家治理现代化全局。然而，当前医疗保障管理在基金风险防控不足、智能审核精准度低、个性化服务缺失、经办服务效率低下及全流程追溯薄弱等方面存在显著短板，制约了医保管理从经验主导向数据驱动、智能治理的范式转变。大模型技术的突破性进展，为破解上述难题提供了前所未有的技术可能，正深刻重塑着医疗保障管理的底层逻辑与运行机制。

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