皮肤裂伤病历模版.docxVIP

皮肤裂伤病历模版

一般资料

姓名：XXX性别：男年龄：32岁职业：机械维修工人籍贯：XX省XX市

住址：XX市XX区XX路XX号联系电话：13XXXXXXXXX

入院日期：202X年X月X日10:30记录日期：202X年X月X日11:00

病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠过敏史：无

入院科室：急诊外科住院号：202XXXXXX

主诉

右手背被玻璃割伤伴疼痛、活动性出血1小时。

现病史

患者于202X年X月X日9:30在车间维修设备时，不慎被破碎的钢化玻璃割伤右手背，受伤瞬间感右手背剧烈疼痛，随即出现鲜红色活动性出血，自行用车间备用干净毛巾压迫止血，出血未完全停止，期间出血量约50ml，伴右手食指、中指屈伸轻度受限，无头晕、心慌、胸闷、恶心呕吐等症状，无发热、寒战，无意识障碍。为求进一步诊治，患者于10:10由同事护送急诊来我院。

急诊接诊后立即予伤口碘伏消毒、无菌纱布加压包扎，完善术前相关检查：血常规示WBC8.2×10^9/L，N71%，Hb138g/L，PLT235×10^9/L；凝血功能示PT12.3s，APTT34.5s，INR1.01；急诊生化示血糖5.4mmol/L，肝肾功能、电解质均在正常范围；右手正斜位X线片示右手诸骨未见骨折征象，未见明显高密度异物残留。经急诊外科医师评估后，拟行“右手背皮肤裂伤清创缝合+肌腱探查修复术”，术前