电休克协议书.docxVIP

一、当事人信息

甲方系依法设立并有效存续的医疗机构，具备开展电休克治疗服务的资质。甲方住所地位于________，联系方式为________，统一社会信用代码为________。甲方授权________作为其在本协议项下的唯一联系人，联系方式___________

二、协议事由

甲方作为专业医疗机构，承诺为乙方提供规范的电休克治疗服务。乙方作为治疗对象，承诺配合甲方完成治疗过程并支付相应费用。双方基于平等自愿原则，就电休克治疗的具体事项作出如下约定。

三、协议条款

（1）治疗内容与方式

1.甲方应为乙方提供符合国家医疗标准的电休克治疗服务，包括治疗前评估、治疗实施及治疗后康复指导。

2.具体治疗方案由甲方专业医师根据乙方病情制定，治疗方案须经乙方书面确认后方可执行。但若乙方病情发生变化，甲方有权调整治疗方案，并需提前告知乙方。

（2）费用与支付

1.电休克治疗费用总额为人民币________元（大写：________元整），包含治疗费、麻醉费、药品费及其他相关医疗费用。

2.乙方应于本协议签订之日起________日内支付全部治疗费用，支付方式为现金或银行转账。甲方收款账户信息如下：开户行___________

（3）治疗期限与安排

1.治疗期限暂定为________个疗程，每个疗程间隔为________日。具体治疗时间由甲乙双方协商确定，甲方应提前三日通知乙方治疗时间。