医保迁出协议书.docxVIP

一、当事人信息

甲方系参保人员，现居住于________省________市________区________街道________社区，已参加基本医疗保险，医保卡号为________。因工作调动、家庭迁移等原因，需将医保关系迁出至乙方指定的医保管理机构。乙方为具有相应资质的医保管理机构，负责接收甲方的医保关系，并提供相关服务。

就该事项，双方约定如下：

1.甲方确认其医保关系迁出符合国家及地方相关规定，并已取得相关证明文件。

2.乙方承诺按照国家及地方医保政策，为甲方提供便捷的医保关系迁出服务。

二、协议事由

甲方因工作调动至外地，需将现医保关系从原参保地迁出至乙方指定的医保管理机构。为明确双方权利义务，保障医保关系顺利迁出，甲乙双方经协商一致，签订本协议。

三、协议条款

就该事项，甲乙双方经协商，确定如下：

（一）医保关系迁出范围

1.甲方确认其医保关系迁出范围包括基本医疗保险、补充医疗保险及其他相关医保待遇。

2.乙方负责接收甲方的医保关系，并确保其医保待遇在迁出后不受影响。

（二）迁出流程及材料

1.甲方需准备以下材料完成医保关系迁出手续：

（2）医保卡原件；

（3）工作调动证明或家庭迁移证明；

（4）乙方指定的医保管理机构地址及联系方式___________

2.甲方应在协议签订之日起____日内，将上述材料提交至乙方指定地点办理迁出手续。

（三）服务期限及费用