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皮肤脓肿病历模板范文

一、住院病历

（一）一般资料

姓名：张某某性别：男年龄：56岁民族：汉族婚姻：已婚出生地：XX省XX市职业：个体经营者

入院日期：2023年10月24日10:30记录日期：2023年10月24日11:00病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

（二）主诉

背部红肿热痛伴发热5天，加重伴波动感1天。

（三）现病史

患者于入院前5天（即2023年10月19日），在劳动出汗后未及时更换衣物，自觉背部正中偏左上方皮肤瘙痒，遂自行搔抓，次日局部出现粟粒大小硬结，伴有轻微红肿及疼痛，未予重视，未进行特殊处理。随后红肿范围迅速扩大，疼痛加剧，呈持续性跳痛，影响夜间睡眠。入院前3天，患者自觉全身不适，畏寒、发热，自测体温最高达38.2℃，自行口服“布洛芬缓释胶囊”及“阿莫西林胶囊”（具体剂量不详），症状未见明显缓解。

入院前1天，背部肿胀处皮肤中央出现苍白区，触之有明显波动感，且破溃溢出少量黄色脓性分泌物，伴有恶臭味。体温进一步升高至39.0℃，伴头晕、乏力、纳差。为求进一步诊治，遂来我院急诊就诊。急诊查血常规示白细胞计数显著升高，中性粒细胞比例升高；随机血糖13.5mmol/L。急诊以“背部脓肿（伴感染）”收住入科。

自发病以来，患者精神、食欲、睡眠欠佳，大小便基本正常，近期体重无明显变化。

（四）既往史

既往体健。发现“2型糖尿病”病史8年，平素不规律服