保定儿童医院委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

委托方现因个人健康原因，需前往保定市儿童医院就诊治疗，但因身体原因无法亲自完成挂号、缴费、取药等手续。为此，特委托受托方全权代为处理相关医疗事务。具体委托事项包括但不限于：

1.代为办理入院登记手续，提交必要的医疗证明材料；

2.代为缴纳医疗费用、检查费、药费等所有相关费用；

3.代为领取并保管病历资料、检查报告及处方药品。

该委托事项的背景为委托方近期出现身体不适，经初步诊断需住院治疗，为避免耽误病情，特委托受托方协助处理上述医疗事务。

二、委托权限与期限

1.受托方在委托权限内，可代表委托方与医院及相关工作人员进行沟通、确认及办理。权限范围包括但不限于上述委托事项的全部内容，不受任何限制；

2.委托期限自本委托书签订之日起生效，至委托事项全部完成之日终止。若因特殊原因需延长委托期限，双方可另行协商补充。

三、受托方的义务

1.受托方应按照委托方的要求，认真、负责地办理委托事项，确保医疗事务顺利推进；

2.受托方应亲自办理委托事项，未经委托方书面同意，不得转委托给相关方；

3.受托方应及时向委托方报告办理进展情况，包括但不限于挂号结果、缴费状态、取药信息等；

4.受托方应妥善保管委托方提供的医疗资料及个人信息，不得泄露给无关人员。

四