早产儿风险评估表.docx

早产儿风险评估表

一、基础信息登记

项目

内容填写

备注

校正胎龄

周天

必须采用早孕期超声校正,辅助生殖受孕者按胚胎移植时间倒推校正,不接受仅以末次月经推算的胎龄

出生体重

g

出生身长

cm

出生头围

cm

性别

□男□女

妊娠胎数

□单胎□双胎□三胎及以上

胎膜早破时长

小时

统计从破膜到胎儿娩出的间隔时间

分娩方式

□阴道顺产□阴道助产□剖宫产

1分钟Apgar评分

5分钟Apgar评分

产前糖皮质激素使用情况

□全量(分娩前24小时~7天完成规范疗程)□不全量(仅完成1剂或分娩前24小时/>7天用药)□未使用

评估维度

危险因素

评分标准

得分

母体基础疾病

重度子痫前

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