文书模板-腹膜透析病情告知书.docx

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文书模板-腹膜透析病情告知书

医疗机构：[XX医院XX科室]联系地址：[医院地址]联系电话：[科室联系电话]急救电话：[医院急救电话]

患者信息：姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[XX岁]住院号/门诊号：[具体号码]身份证号：[患者身份证号]联系地址：[患者联系地址]联系电话：[患者本人/家属联系电话]

监护人/家属信息：姓名：[家属姓名]与患者关系：[父母/配偶/子女等]身份证号：[家属身份证号]联系电话：[家属联系电话]

告知事由：患者腹膜透析相关病情及治疗风险告知

根据患者[入院检查/门诊复查]结果，结