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胃管脱出不良事件分析报告

一、引言

胃管置入作为临床一项重要的诊疗操作，广泛应用于胃肠减压、营养支持及给药等方面，其护理质量直接关系到患者的治疗效果与安全。近期，科室发生了一起胃管脱出不良事件。为深刻汲取经验教训，堵塞管理漏洞，提升护理质量，保障患者安全，特组织本次事件分析。本报告旨在通过对该事件的回顾、原因剖析，提出针对性的改进措施，以期为临床实践提供借鉴。

二、事件概述

某日，某病房患者在住院期间发生胃管意外脱出。该患者因病情需要留置胃管，用于胃肠减压。据当班护士报告，在进行日常巡视或协助患者翻身/活动后，发现胃管固定胶布松动，胃管部分脱出，经确认，脱出长度已超出有效留置范围，无法继续使用，需重新置管。事件发生后，医护人员立即对患者进行了评估，患者生命体征平稳，未发生因胃管脱出导致的即刻严重并发症，但重新置管过程给患者带来了不适，也在一定程度上影响了原有的治疗计划。

三、事件原因分析

为全面、客观地分析事件原因，我们采用了根本原因分析（RCA）的方法，结合现场调查、人员访谈及相关记录查阅，从多个维度进行梳理，主要原因如下：

（一）患者因素

1.意识状态与配合程度：患者可能因疾病本身或药物影响，存在不同程度的意识模糊、躁动或不自主活动，增加了胃管意外牵拉的风险。部分患者对胃管的耐受性较差，可能存在不自觉的拔管行为或抗拒情绪。

2.沟通与理解能力：部分老年患者或存在认知功能