帮忙复印病历委托书模板.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需复印病历资料，具体包括但不限于：门诊病历、住院病历、检查报告、化验单据等所有与个人健康相关的医疗记录。

二、委托权限与期限

1.受托方权限为一般授权，可独立完成病历复印的全流程操作，包括但不限于提交申请、排队等候、领取复印资料等。

2.委托期限自本委托书签署之日起生效，至受托方完成所有约定复印事项并交付委托方为止。如遇医院工作时限调整，受托方应及时通知委托方协商调整。

三、受托方的义务

1.受托方应严格按委托方指示办理复印事宜，不得擅自增减复印内容或超出授权范围。

2.复印过程中如遇医院要求补充其他证明材料，受托方需提前通知委托方配合提供。

3.受托方应妥善保管复印资料，交付时需清点无误，确保所有复印材料完整无缺。

四、委托方的义务

2.委托方应按医院规定支付复印费用，费用标准以医院公示为准，结算后由委托方承担。

五、委托变更与解除

1.若委托事项需变更，双方应另行书面确认。

2.如受托方因不可抗力无法继续履行，委托方可单方解除委托，但需承担已产生的合理费用。

六、违约责任

1.若受托方擅自扩大复印范围或泄露病历内容，需承担相应法律责任。

2.因受托方操作失误导致复印资料损毁或遗失，应负责补办并承担因此产生的费用。

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