帮忙取病历复印委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需复印病历资料，具体包括但不限于住院病历、检查报告、化验单据、影像学片剂（如X光、CT、MRI等）的电子版或纸质版。

2.复印内容需完整覆盖委托方自____年____月____日至____年____月____日期间在____医院（地址：________）就诊期间的全部医疗记录，包括门诊病历、急诊记录及手术麻醉记录等。

二、委托权限与期限

2.委托期限：自本委托书签署之日起生效，至病历资料全部复印完毕且交付委托方之日终止。若因医院流程导致复印周期延长，受托方应及时通知委托方协商处理，但最长不超过____日。

三、受托方的义务

1.受托方须亲自前往医院办理，不得转委托相关方。如需代为支付复印费用，应以委托方支付为前提，并保留好缴费凭证原件或复印件。

2.受托方应主动与委托方保持沟通，复印过程中遇医院特殊要求（如需提供近亲属证明等）时，须第一时间通知委托方确认处理方案。

3.复印完毕后，受托方应妥善保管病历资料，确保内容完整、无损坏，并按约定方式交付委托方。

四、委托方的义务

2.委托方应预先支付病历复印所需费用（预计金额：________），受托方凭此完成复印申请。费用结算后，受托方需将收据复印件交予委托方。

五、委托变更与解除

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