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中医病历范本

一、中医门诊病历标准范本（脾胃病科：慢性胃炎伴焦虑状态）

【一般项目】

姓名：张某；性别：女；年龄：42岁；民族：汉族；婚否：已婚；职业：公司职员；出生地：上海市；住址：上海市XX区XX路XX号；就诊日期：2023年10月24日；初诊/复诊：初诊。

【主诉】

胃脘部胀满隐痛反复发作2年，加重1周。

【现病史】

患者2年前因工作压力大、饮食不节，频繁出现胃脘部（上腹部）胀满不适，隐痛阵作，曾于外院行胃镜检查提示“慢性浅表性胃炎”，服用西药（具体不详）后症状缓解。此后病情时作时止，每因情志不畅或劳累后诱发或加重。1周前，因家庭琐事争吵，加之熬夜加班，上述症状再次加重。现症见：胃脘部胀满明显，连及两胁，隐痛不适，嗳气频作，得嗳则稍舒，反酸不甚，纳呆食少，夜寐欠安，多梦易醒，大便溏薄，日行1-2次，小便调。平素心情抑郁，善太息。自发病以来，无呕血、黑便，无消瘦，无发热。

【既往史】

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤、输血史。预防接种史随当地社会进行。

【过敏史】

否认药物及食物过敏史。

【体格检查】

T：36.5℃；P：78次/分；R：18次/分；BP：115/75mmHg。

神志清楚，精神尚可，面色少华，形体适中，步入诊室，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分