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山东省二级以上医院医疗质量考核评分表

（总分1000分，适用二级综合、专科、中医及三级综合、专科、中医类医院，考核结果与医院等级评审、财政补助、绩效工资总量核定挂钩）

一、医疗质量管理体系与制度建设（120分）

考核维度

考核内容

评分标准

分值

考核方法

扣分说明

1.1组织架构建设

1.1.1成立医院主要负责人为主任的医疗质量管理委员会，成员涵盖医疗、护理、药学、医技、感控、行政、财务等部门负责人及临床一线专家，每季度至少召开1次专题会议，研究医疗质量突出问题并出台整改方案

①未成立委员会扣20分；②主要负责人未任主任扣10分；③成员构成不符合要求扣5分；④每少1次专题会议扣5分；⑤会议无明确议题、无整改方案、无跟踪落实记录每次扣3分

20

查阅委员会成立文件、会议纪要、整改落实台账

累计扣分不超过20分

1.1.2各临床、医技科室设立由科主任、护士长、质控员组成的科室质控小组，每月开展1次科室内部质量自查，形成自查记录、问题清单及整改措施

①未设立科室质控小组每个科室扣2分；②每少1次月度自查每个科室扣1分；③自查无问题清单、无整改措施每次扣0.5分

20

抽查10个临床科室、3个医技科室的质控工作记录

累计扣分不超过20分

1.1.3设立独立的医疗质量管理职能部门，配备与医院规模相适应的专职质控人员：二级医院≥3人，三级医院≥5人，人员具备医学相关专业背景及2年以上