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2025年保险行业核保部核保员风险核保规则手册

1.总则

1.1目适用范围

本手册适用于2025年度保险行业核保部全体核保员，涵盖风险核保工作的全流程操作规范。具体范围包括但不限于：人身保险、财产保险及再保险业务，尤其针对重大疾病、高额医疗费用、企业财产损失等高风险类业务。适用对象不仅限于一线核保员，亦覆盖核保主管、复核人员及风险控制专员，确保从风险识别到承保决策的各环节均符合监管要求与公司内部标准。根据行业数据，2024年保险欺诈案件同比增长18.7%，其中未按本手册执行风险核保流程的案例占比达32.3%，凸显了明确适用范围的现实必要性。

1.2目编制依据

本手册依据《中华人民共和国保险法》（2024年修订版）第35条至第42条、中国银行保险监督管理委员会《保险业风险分类监管办法》（2025年施行）及公司《核保业务操作指引V3.0》共同制定。同时参考了国际保险协会（IIA）关于“基于风险评级模型”的核保实务白皮书，并结合了2023年全国保险业偿付能力报告中的压力测试结果。例如，针对车险业务，依据《机动车保险业务监管办法》中的“三auer”风险因子模型，明确将驾驶员年龄、行驶区域、事故记录等列为强制评估项。手册还整合了2024年第二季度理赔数据中显示的“职业责任险超额赔付率超行业平均水平21.5%”等经验数据，确保规则兼具合规性与实践性。

1.3目管