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糖尿病退役老兵社区慢病随访护理流程

糖尿病作为一种需终身管理的慢性代谢性疾病，其社区随访护理的质量直接关系到患者的生存质量与并发症的发生率。对于退役老兵这一特殊群体而言，长期的军旅生涯往往在其身体上留下了不可逆的痕迹，如训练伤、关节退行性病变、甚至是战创伤导致的局部神经或血管损伤。这些既往病史与糖尿病的代谢紊乱相互交织，使得他们在社区慢病随访中呈现出极高的复杂性与特殊性。为了切实保障退役老兵的身心健康，提升社区慢病管理的精细化与同质化水平，特制定本社区糖尿病退役老兵慢病随访护理流程。本流程紧扣退役老兵的生理特征、心理特质及生活模式，从基线评估、分层随访、专科护理干预、并发症筛查到多学科协同，构建了一套全链条、闭环式的社区护理路径。

第一章随访对象基线评估与建档管理

全面、精准的基线评估是制定个性化随访方案的前提。社区护士在接纳退役老兵为慢病管理对象时，需在首次入户或门诊就诊的两周内完成详尽的基线数据采集，建立专属的电子与纸质双重健康管理档案。

一、生理指标与既往病史深度采集

对于退役老兵，病史采集不能仅局限于确诊糖尿病的时间与近期血糖水平，必须追溯其军旅生涯中的特殊暴露史与创伤史。评估内容应包含：服役期间的环境暴露史（如高寒、高热、高湿环境对微循环的潜在影响）、重大训练伤或战创伤史（特别是下肢、脊柱及颅脑损伤史）、是否有创伤后应激障碍（PTSD）病史及用药史。同时，全面记录当前