参加行政调解委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现涉及与________（调解机构名称）就________（纠纷事由）所引发的行政争议，需通过调解方式解决。

2.具体争议事项包括但不限于：________（具体争议点1）、________（具体争议点2），以及相关法律法规适用问题。

二、委托权限与期限

1.受托方在本委托书授权范围内，可代为委托方向调解机构提交调解申请，参与调解会议，提出调解方案，并就相关事项进行协商。

2.委托期限自本委托书签署之日起生效，至行政调解程序终结或双方协商一致终止时止。若调解未能在________（具体时间）内达成一致，受托方有权根据委托方指示终止调解程序。

三、受托方的义务

1.受托方须严格依照委托方的指示和委托权限行事，不得擅自超出授权范围，否则由此产生的法律后果由受托方自行承担。

2.受托方应积极收集与争议相关的证据材料，包括但不限于________（证据类型1）、________（证据类型2），并按时向委托方汇报调解进展。

3.若调解过程中涉及商业秘密或个人隐私，受托方须严格保密，未经委托方同意不得对外泄露。

四、委托方的义务

2.委托方须对受托方在授权范围内的行为后果承担法律责任，若受托方因过错导致委托方权益受损，委托方有权要求赔偿。