帮拿医院病例委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现因疾病治疗需要，需复印委托方在________医院就诊期间形成的全部病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、化验单、影像资料等。

2.受托方须前往上述医院的相关科室或病案室，依法依规办理病例资料的复印手续，并取得医院统一加盖的病历复印专用章。复印内容需完整、清晰，与原始病历一致。

二、委托权限与期限

1.受托方权限范围：本次委托为特别授权，受托方仅可代为复印病历资料，不得以委托方名义进行任何其他医疗咨询、费用支付或涉及他人隐私的操作。