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耳鼻喉专科护理文书书写细化规范

第一章总则与基本原则

耳鼻喉科护理文书是医疗护理过程中的客观记录，是评估患者病情、制定护理计划、实施护理措施以及评价护理效果的重要依据，同时也是具有法律效力的技术性文件。为了进一步规范耳鼻喉科护理文书的书写，提高护理文书质量，保障医疗护理安全，特制定本细化规范。

护理文书书写必须遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。内容应与医疗记录相辅相成，重点突出耳鼻喉科专科特点，详细记录患者的症状、体征、处理措施及效果。所有护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。在书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

护理文书书写应当体现护理行为的连续性。从患者入院、手术、术后康复到出院，护理记录应形成一个完整的逻辑链条。对于耳鼻喉科急危重症患者，应当根据抢救时限要求及时完成护理记录。因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

第二章入院评估与专科检查记录规范

入院护理评估是护理工作的起点，耳鼻喉科护士在接收新患者时，必须进行细致入微的专科评估。评估内容不应仅限于生命体征，应深入涵盖耳部、鼻部、咽喉部及头颈部的具体功