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门诊慢特病病种认定管理制度

为保障参保人员基本医疗需求，规范门诊慢特病病种认定及后续就医管理行为，提升医保基金使用效率，根据国家及本地区医疗保障相关政策法规、临床诊疗规范及医保定点医疗机构服务协议要求，结合本院实际临床业务开展情况，特制定本制度。本制度旨在构建科学、严谨、高效、可追溯的门诊慢特病全流程闭环管理体系，确保认定过程公开透明、就医诊疗行为规范合理、医保基金支付安全可控。

第一章组织机构与各层级管理职责

门诊慢特病管理实行“医院统一领导、科室分工协作、全员参与执行”的组织架构体系。设立门诊慢特病管理工作领导小组，由分管医疗业务的院领导担任组长，医务部、医保管理部、门诊部、信息中心、药学部及各临床专科主要负责人为小组成员。领导小组全面负责门诊慢特病病种认定及医保管理制度的统筹规划、政策传达、重大事项决策及跨部门协调，定期听取管理部门的工作汇报，研究解决运行中存在的系统性问题。

医保管理部作为门诊慢特病管理的牵头与核心执行部门，主要承担以下核心职责：负责依据国家及省市医保局下发的政策文件，及时修订并更新院内门诊慢特病病种目录、认定标准及操作流程；负责临床科室提交的慢特病认定申请的形式审查与最终系统标识维护；承担门诊慢特病政策的院内宣贯、医务人员的日常业务咨询与指导；负责对接各级医保经办机构，完成数据上传、结算对账及各类检查迎检工作；定期开展门诊慢特病处方及医疗费用的数据分析与