盲板抽堵安全作业证.docxVIP

盲板抽堵安全作业证

项目

内容

申请单位

申请人

作业证编号

设备/管道名称

介质特性

（毒性、易燃性、温度、压力等）

盲板信息

材质、规格、编号、安装/拆除位置

作业时间

堵：年月日时分至年月日时分抽：年月日时分至年月日时分

作业人员

监护人

涉及其他特殊作业

（动火/受限空间/高处等，需附对应作业证编号）

安全措施确认

隔离方式：□单阀+上锁挂牌□双阀+盲板□其他气体检测结果：氧气浓度%，可燃气体%LEL，有毒气体mg/m3个人防护：□防静电服□防毒面具□空气呼吸器□其他应急准备：□灭火器材□洗眼器□解毒剂□其他

作业单位负责人确认

签字：日期：

生产部门审批

签字：日期：

安全管理部门审核

签字：日期：

作业验收意见

验收人签字：日期：