帮打病历委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需委托受托方前往位于________市________区________医院，办理委托方本人自________年________月________日起至________年________月________日期间所生成的全部病历资料复印手续。

2.复印范围包括但不限于：住院病历、门诊病历、检查报告（如X光片、CT报告、MRI报告等）、化验单、手术记录、病理报告等所有与委托方诊疗相关的医疗文书。

二、委托权限与期限

2.委托期限自本委托书签署之日起生效，至受托方完成病历复印并交付委托方之日终止。若因医院流程导致延期，经双方协商可适当延长办理期限，但最长不超过________日。

三、受托方的义务

1.受托方应严格遵循医院相关规定，仅限复印委托范围内病历资料，不得篡改、损毁或泄露病历内容。如需转交病历原件，须获得委托方书面同意。

2.受托方应妥善保管复印过程中产生的所有医疗文书，并在委托事项完成后及时返还委托方，不得留存或传播病历信息。

四、委托方的义务

五、委托变更与解除

1.如需变更委托事项或解除委托，双方应另行签订书面协议。因受托方原因导致委托事项无法完成，委托方可单方解除委托并要求赔偿损失。

2.若医院因政策调整或特殊规定限制