三级甲等中医院针灸推拿科病历模板资料.docxVIP

前言

病历是临床医疗工作的全面记录，是医疗质量和学术水平的体现，也是医患沟通、医疗纠纷处理及医学科研的重要依据。针灸推拿科作为中医特色鲜明的临床科室，其病历书写除应遵循国家及医院相关规定外，更需突出中医理论指导下的辨证论治思维及针灸推拿特色疗法的应用。本模板旨在为三级甲等中医院针灸推拿科医师提供规范、实用的病历书写参考，以期提高病历书写质量，更好地服务于临床。

一、住院病历

（一）一般项目

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[具体年龄]婚否：[已婚/未婚/离异/丧偶]

民族：[民族]职业：[具体职业]出生地：[省/市/县]

现住址：[详细住址]联系电话：[患者或家属联系电话]

入院日期：[XXXX年XX月XX日XX:XX]记录日期：[XXXX年XX月XX日XX:XX]

病史陈述者：[患者本人/家属（注明关系及可靠程度）]发病节气：[当前节气]

（二）主诉

[主要症状或体征][持续时间]，[伴随主要症状或体征，可选][持续时间]。

（要求：简明扼要，高度概括，不超过20字，体现疾病的主要痛苦和持续时间。）

示例：腰痛伴左下肢麻木X月，加重X天。

（三）现病史

详细记录患者本次疾病的发生、发展、演变、诊疗经过及目前情况。应围绕主诉展开，按时间顺序描述。

1.起病情况：发病时间、地点、起病缓急、可能的诱因（如劳累、受凉、外伤、情绪波动等）。

2.主