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医疗卫生行业医务部医生诊疗文书书写规范手册（执行版）

第1章总则

医疗文书是临床诊疗活动的重要记录，直接反映医务人员的专业水平与责任心。一份规范、完整的诊疗文书，不仅是医患沟通的桥梁，更是医疗质量与安全管理的关键环节。错误或缺失的记录可能导致误诊、漏诊，甚至引发医疗纠纷。因此，必须严格遵守文书书写规范，确保信息的准确性、及时性和完整性。

1.1文书书写基本原则

原则是行动的指南，规范是质量的保障。医务人员在书写诊疗文书时，必须遵循以下核心原则：

1.客观真实原则：文书内容必须基于客观检查结果和临床观察，避免主观臆断或个人偏见。例如，体温记录应精确到0.1℃，体征描述需符合标准术语（如“肺部呼吸音粗精”而非“呼吸声音大”）。

2.准确规范原则：术语使用必须符合《医学名词》等权威标准，避免方言或模糊表达。一项研究显示，超过30%的医疗纠纷源于术语使用不当。例如，“高血压”应统一为“hypertension”，而非“血压高”。

3.完整系统原则：病历记录需涵盖主诉、现病史、既往史、检查结果等要素，缺一不可。例如，糖尿病患者记录应包含血糖波动范围（如空腹8.2mmol/L，餐后2小时10.5mmol/L），而非仅写“血糖高”。

4.及时动态原则：病情变化需实时更新，延迟记录可能导致延误治疗。根据行业数据，超过50%的危重患者救治失败与记录不及时