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护理文书书写规范

护理文书是护理人员在临床护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是记录患者病情动态、护理措施落实、护理效果评价、健康指导开展情况的核心医学资料，同时也是具备法律效力的正式医疗文书，其书写质量直接关联临床护理安全、医患双方合法权益维护、护理专业价值体现以及医疗机构质量管理水平，必须以统一规范贯穿文书形成、流转、归档的全流程。

临床护理文书书写需始终遵循五项核心原则，为规范书写筑牢根基。第一是客观真实性原则，所有记录必须以实际观察到的患者状态、实际落实的护理操作为依据，不得加入主观臆断、猜测、推断性的内容，不得虚构护理行为，不得刻意隐瞒病情变化或护理不良事件。记录患者症状时