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外科诊疗质量年度专项督查方案

为进一步强化我院外科系统医疗质量与安全管理，全面提升外科诊疗规范化水平，有效防范医疗风险，保障患者医疗安全，结合国家卫健委《医疗质量管理办法》《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）》以及医院年度医疗质量与安全管理总体目标，特制定本年度外科诊疗质量专项督查方案。

一、督查背景与工作目标

（一）督查背景

外科诊疗具有技术难度大、风险程度高、不可控因素多等特点，其质量直接关系到患者的生命安全与远期生存质量。近年来，随着外科技术的快速发展和新业务、新技术的不断开展，外科诊疗过程中的结构复杂性日益凸显。围手术期管理不到位、核心制度落实打折扣、手术分级管理执行不严、院内感染防控存在漏洞等问题，仍是当前医疗质量管理的痛点与难点。为精准识别外科诊疗过程中的系统性风险与隐患，打破临床科室与职能部门之间的信息壁垒，构建“发现问题—分析原因—整改落实—效果评价”的闭环管理体系，必须开展全方位、深层次、多维度的年度专项督查。

（二）工作目标

1.核心制度全面落地：确保术前讨论、手术安全核查、手术分级管理等外科核心制度执行率达到100%，杜绝形式主义与“签字背书”现象。

2.围手术期质量持续提升：降低非计划再次手术率、术后并发症发生率及术后感染率，重点提升三四级手术占比与微创手术占比。

3.质量安全指标优化：完善外科质量指标监控体系，实现外科诊疗质量数据的动态监测