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人民调解授权委托书

以下提供一份《人民调解授权委托书》的参考文本，当事人可根据实际情况进行调整和补充：

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人民调解授权委托书

委托人（一）：

姓名：[委托人姓名]

性别：[男/女]

民族：[民族]

出生日期：[年月日]

身份证号码：[身份证号码]

住址：[详细住址]

联系电话：[联系电话]

（如委托人是法人或其他组织，则填写：）

名称/单位：[单位全称]

统一社会信用代码：[统一社会信用代码]

地址：[单位注册地址或主要办公地址]

法定代表人/主要负责人：[姓名]职务：[职务]

联系电话：[单位联系电话]

委托人（二）：（如有共同委托人，如夫妻、合伙人等，参照委托人（一）格式填写）

受托人：

姓名：[受托人姓名]

性别：[男/女]

民族：[民族]

出生日期：[年月日]

身份证号码：[身份证号码]

工作单位（如有）：[工作单位名称]

住址：[详细住址]

联系电话：[联系电话]

与委托人关系：[例如：亲属、同事、朋友、律师等]

委托事项：

兹委托上列受托人在下列纠纷的人民调解活动中，作为我方的代理人：

1.关于[简述纠纷性质及对方当事人，例如：与李四因民间借贷纠纷一案]的人民调解程序。

2.具体涉及的调解阶段包括：调解前的沟通、调解会议的参与、调解方案的协商与讨论等。

委托权限：

受托人的代理权限为：

（请根据实际情况，在以下选项前的“□”内打“√”，或自