住院病历质量监控管理制度.docxVIP

住院病历质量监控管理制度

住院病历质量监控管理以《中华人民共和国医师法》《医疗机构病历管理规定》《住院病历书写基本规范》《医疗质量管理办法》等法律法规及行业规范为依据，通过构建权责清晰、标准统一、流程闭环、溯源可查的全周期管理机制，实现住院病历书写及时、内容真实、记录完整、表述准确、格式规范的核心管理目标，为医疗质量安全管控、医患双方合法权益维护、临床教学科研开展、医保基金精准支付、医疗纠纷依法处置提供核心支撑。

医疗机构需建立覆盖院、科、岗三级的病历质量监控网络，明确各层级、各岗位的质量管控职责，构建“谁书写谁负责、谁审核谁负责、谁签名谁负责”的责任追溯链条。第一级为科室级一线质控，各临床、医技科室主任为科室病历质量第一责任人，需在科室内部选拔具备5年以上临床工作经验、主治医师及以上职称、熟悉病历书写规范与相关法律法规、责任心强的医师担任专职或兼职科室质控员，同时建立覆盖护理单元、医技单元的科室质控小组，一级质控团队对在架运行病历承担日常审核职责，需每日巡查科室所有在架病历，重点核查新入院患者记录完成时效、手术及有创操作记录完整性、危急值处置闭环情况、知情同意书签署规范性、核心制度落实痕迹等核心节点，对出院病历在提交归档前逐份初审，将记录缺项、内容不规范、逻辑矛盾等问题第一时间反馈至经治医师整改，做到“病历不达标不提交、整改不到位不出科”；科室需每周组织1次病历书写规范内部学习，