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委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需委托受托方前往委托方就诊的________医院，查阅并复印委托方自________年________月________日至________年________月________日期间所有的门诊病历、住院病历及相关检查报告。

2.具体需要查阅复印的病历资料包括但不限于：门诊病历本、住院病历首页、入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、病理报告、影像检查报告等所有与委托方诊疗相关的医疗文书。

二、委托权限与期限

1.受托方在委托权限内，有权以委托方名义