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医院医保管理制度

医院医保管理制度是规范医保基金使用、保障参保人员合法权益、维护医保基金安全运行的核心内部管控准则，覆盖医保服务全流程、各岗位的权责边界与操作标准，需严格契合《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》及国家、属地医保行政部门的监管要求，结合医院诊疗服务实际建立可落地、可追溯、可考核的闭环管理体系。

组织管理体系与权责划分

医院建立“双组长牵头、多部门协同、三级网格覆盖”的医保管理组织架构，由院长、党委书记共同担任医保管理工作领导小组双组长，分管医疗、财务、纪检监察工作的副院长任副组长，成员涵盖医保管理科、医务科、护理部、财务科、信息科、药剂科、医用耗材管理科、物价管理科、纪检监察室、内部审计科及各临床、医技科室主任、护士长，领导小组每季度固定召开1次医保管理专题会议，遇重大政策调整、重大违规事件时随时召开临时会议，主要职责包括传达学习最新医保监管政策与工作要求，研判院内医保基金使用风险隐患，审议医保管理重大制度调整与奖惩方案，协调跨部门医保管控堵点难点，牵头处置重大医保违规事件与舆情，对全院医保管理工作负总责。领导小组下设独立编制的医保管理科，按照每100张实际开放床位配备1名专职医保管理员的标准配齐工作人员，明确医保管理科为全院医保管理的专职执行部门，具体承担医保政策拆解传导、全员培训考核、诊疗行为合规审核、医保费用申报对账、外伤待遇核查、异地就